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多维彩虹卡会员基本资料
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生日期 |
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职 业 |
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婚 况 |
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籍 贯 |
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体 重 |
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血 压 |
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血 型 |
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脉 搏 |
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联 系
方 式
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家庭电话 |
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移动电话 |
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单位电话 |
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传 真 |
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邮 编 |
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E-mail |
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通信地址 |
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其 它 |
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生活起
居状况 |
精神情绪：□压力 □挫折 □紧张 □焦虑 □敏感 □担忧 □兴奋
饮食：□规律 □烟酒 □饮食习惯（生冷油腻辛辣咸淡酸甜） □零食
睡 眠：□失眠 □多梦 □易醒 □不足
运 动：□有（坚持、间断） □无 □剧烈运动
□项目（散步、慢跑、游泳、登山、太极拳、骑车、球类） |
目前健
康状况 |
□脑血管病 □心血管病 □神经衰弱 □糖尿病 □甲亢
□高脂血症 □流感 □肺炎 □气管炎 □上呼吸道炎症
□消化不良 □溃疡病 □胃炎 □糖尿病 □肠炎 □肝炎
□胆结石、胆囊炎 □泌尿系统感染 □肾炎 □肾结石、囊肿
□月经不调 □子宫肌瘤 □卵巢疾病 □前列腺增生、炎症
□皮肤病 □关节炎 □结核 □肿瘤 □心理障碍 □高血压 |
既往健
康状况
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□脑血管病 □心血管病 □神经衰弱 □糖尿病 □甲亢 □肺炎
□高脂血症 □气管炎 □上呼吸道炎症 □消化不良 □胃炎
□溃疡病 □糖尿病 □肠炎 □肝炎 □胆结石、胆囊炎
□泌尿系统感染 □肾炎 □肾结石、囊肿 □性功能障碍
□月经不调 □子宫肌瘤 □卵巢疾病 □前列腺增生、炎症 □结核
□皮肤病 □关节炎 □肿瘤 □心理障碍 □高血压 □手术史 |
用药史 |
（请在下列各项中打√或填写）
□抗菌素 □心血管药 □降压药 □感冒药 □安眠药
□激素类 □抗过敏类 □抗肿瘤药 □皮肤用药 |
家 族
疾病史
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（请在下列各项中打√或填写，请注明父或母）
□ 心脏病 □高血压 □脑血管病 □糖尿病 □良、恶性肿瘤
□精神疾病 □结核病 □风湿病 □皮肤病 |
过敏史 |
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传染病
接触史
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